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——保險欺詐典型案例選編

案例三：移花接木假住院，抽絲剝繭辨虛實(shí)

客戶祝某于2013年至2021年期間在新華保險累計投保19份重疾保險。2024年8月，祝某以甲狀腺癌向新華保險申請重疾理賠，涉及保險金263.7萬元。

一、剖析入微明方向，小心求證顯端倪

在收到理賠申請后，新華保險河南分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)第一時間開展內(nèi)務(wù)調(diào)查并進(jìn)行了案情研判。對于生效超2年的重疾險理賠，調(diào)查的重點(diǎn)為核實(shí)就診真實(shí)性。

調(diào)查人前往本次就診醫(yī)院，核實(shí)到本次住院病歷，其中病理報告明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌。為進(jìn)一步確認(rèn)就診情況，調(diào)查人面見主治醫(yī)生，了解到病理診斷明確，病歷真實(shí)。此外，調(diào)查人還進(jìn)行了正面查勘，面見被保險人確認(rèn)其脖頸處有明顯手術(shù)痕跡。常規(guī)調(diào)查后，病歷材料、醫(yī)生描述與患者的傷口均能相互印證，未見異常。

雖然外務(wù)調(diào)查未見陽性，但內(nèi)務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的一絲細(xì)節(jié)使調(diào)查人迸發(fā)出帶來轉(zhuǎn)機(jī)的靈感。調(diào)查人在查詢系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)被保險人存在43次保單質(zhì)押貸款記錄，最近一次為2024年5月。經(jīng)深入核查，被保險人有近20次保單質(zhì)押貸款逾期未及時清償?shù)挠涗?。如此頻繁的保單質(zhì)押貸款，屢次違約未及時清償，被保險人的經(jīng)濟(jì)狀況似乎出現(xiàn)了重大問題？尾隨其后的重疾出險，到底是屋漏偏逢連夜雨，還是有人想富貴“險”中求？

二、見微知著抓苗頭，平中見奇顯真章

一絲小小的疑問便足以成為打破砂鍋問到底的理由，調(diào)查人準(zhǔn)備再探案件真相。經(jīng)調(diào)查人走訪得知，被保險人因投資失敗后負(fù)債累累，這財務(wù)上的危機(jī)跟本次住院存在什么關(guān)系呢？前期通過調(diào)取病歷、訪談醫(yī)生、面見客戶等常規(guī)調(diào)查手段，均未查及陽性，還有什么方法還原本次住院情況呢？

調(diào)查人在醫(yī)院病房前徘徊，百思不得其解。直到抬頭看到醫(yī)院長廊天花板上的攝像頭，新的查勘思路從調(diào)查人腦海中迸發(fā)。調(diào)查人即刻前往醫(yī)院監(jiān)控中心調(diào)取了被保險人術(shù)前監(jiān)控視頻，在反復(fù)比對監(jiān)控視頻后，發(fā)現(xiàn)住院人員與被保險人的年齡、體態(tài)特征等細(xì)節(jié)明顯不符。最終確認(rèn)住院人員并非被保險人本人。

三、固鐵證摩厲以須，亮真劍撥云見日

為進(jìn)一步夯實(shí)證據(jù)，調(diào)查人再次面訪醫(yī)生，訪談過程中將被保險人照片讓醫(yī)生反復(fù)確認(rèn)，并核實(shí)體態(tài)特征等細(xì)節(jié)，結(jié)果再次確認(rèn)住院人員與實(shí)際被保險人不符。

成竹在胸，持戈試馬。在作了充足的準(zhǔn)備后，調(diào)查人面見被保險人祝某，說明了監(jiān)控視頻及調(diào)查發(fā)現(xiàn)的冒名住院情況，并向其普及了《刑法》中保險欺詐罪的法律后果。最終被保險人祝某交代了事情的來龍去脈。

2024年7月，被保險人祝某因甲狀腺結(jié)節(jié)至醫(yī)院檢查，但檢查結(jié)果為良性腫瘤，未達(dá)惡性程度。為騙取高額重疾保險金，祝某便以金錢為誘餌，與罹患惡性腫瘤的病友甄某互換身份證明冒名住院，成功獲取甲狀腺惡性腫瘤診斷病歷。

調(diào)查人最終識別冒名頂替住院行為，為公司減少欺詐損失263.7萬元。

案例啟示：甲狀腺癌在重疾理賠中占比極高（2023年公司女性客戶和男性客戶重疾理賠案件中，甲狀腺癌及其他內(nèi)分泌癌占比分別位居第一和第二），案件破獲難度大。常規(guī)醫(yī)療查勘較難識別冒名頂替住院行為，但本案調(diào)查人通過敏銳的洞察力，在醫(yī)療調(diào)查的基礎(chǔ)上，多方核實(shí)校驗(yàn)，最終識別冒名頂替患重疾的欺詐行為。